Dades Personals

Nom: Cognoms: DNI: Data Naixement:

Adreça: Població - Codi Postal:

Adreça2: Població - Codi Postal:

Telèfon: Telèfon Mòbil: E-Mail:

Llicència FEEC: Any: Modalitat: Nivell Experiència:

Modalitat:

Membres de la família:

Observacions:

Declaració:

En virtut de l'actual llei que regula el dret a la pròpia imatge (Llei orgànica 5/1982 de 5 de maig), autoritzo/em la difusió de fotografies meves/nostres de les activitats en què participi/em organitzades per l'AEP en el portal web de l'esmentada Associació.

Dades Bancàries

Entitat: Número de Compte (CCC):

AEP - Associació Excursionista Planoles. Tel: 663 40 90 16 www.aeplanoles.org