Nom del participant: Cognoms del pariticipant:

Telefon: Telefon Mòbil:

Telefon/s mòbil/s de contacte en pistes:

E-Mail: (La major part de la informació es farà arribar per aquest mitjà)

Sou soci/a de l'AEP :

L'any passat vau fer curset d'esquí amb l'AEP?:

Nivell d'esquí del participant dins del següent escalat:

Debutant

Inicial 1

Iniciat 2

avançat

 

Observacions:

L'ingrès cal fer-ho abans del 31-12-11 indicant ESQUÍ-12 i el NOM DEL PARTICIPANT al compte:

Unnim - 2059 0864 15 8000022747

No es considerarà formalitzada la inscripció fins que es realitzi l'ingrès

Declaració:

En virtut de l'actual llei que regula el dret a la pròpia imatge (Llei orgànica 5/1982 de 5 de maig), autoritzo/em la difusió de fotografies meves/nostres de les activitats en què participi/em, en el portal web i en events organitzats per l'esmentada Associació.

AEP - Associació Excursionista Planoles. Tel: 633 15 60 11 www.aeplanoles.org