Nom: Cognoms: Edat:

Noms i cognoms del pare :

Noms i cognoms de la mare :

Telefon: Telefon Mòbil:

Telefon/s mòbil/s de contacte en pistes:

E-Mail: (La major part de la informació es farà arribar per aquest mitjà)

El/la participant és soci/a de l'AEP :

L'any passat va fer curset d'esquí amb l'AEP?:

Ha esquiat d'altres temporades?: Quantes?:

Nivell d'esquí del participant dins del següent escalat:

Nivell A. Mai s'ha posat uns esquís (debutant)

Nivell B. Ha esquiat alguna temporada. Baixa pistes verdes (gir amb cunya)

Nivell C. Baixa pistes verdes sense problemes, i blaves i vermelles amb dificultats (viratge fonamental)

Nivell D. Ha anat a esquiar moltes vegades. Baixa pistes verdes, blaves i vermelles sense problemes (paral·lel)

Nivell E. Porta anys esquiant. Baixa tot tipus de pistes (paral·lel perfeccionat)

Observacions:

Declaració:

En virtut de l'actual llei que regula el dret a la pròpia imatge (Llei orgànica 5/1982 de 5 de maig), autoritzo/em la difusió de fotografies del meu/meva fill/a de les activitats d'esquí en què participi/em, en el portal web i en events organitzats per l'esmentada Associació.

L'ingrès cal fer-ho abans del 31-12-11 indicant ESQUÍ-12 i el NOM DEL PARTICIPANT al compte:

Unnim - 2059 0864 15 8000022747

No es considerarà formalitzada la inscripció fins que es realitzi l'ingrès

AEP - Associació Excursionista Planoles. Tel: 633 15 60 11 www.aeplanoles.org